Die Rechtsherzkatheterisierung (RHK) mittels Pulmonalarterienkatheter ist das invasive Standardverfahren zur umfassenden hämodynamischen Beurteilung. Sie ermöglicht die direkte Messung von Drücken im rechten Herzen und der Pulmonalarterie, die Bestimmung des Herzzeitvolumens nach Fick und Thermodilution sowie die Berechnung abgeleiteter Parameter wie Gefäßwiderstände und Klappenöffnungsflächen. Diese Seite beschreibt das Standardprotokoll, die Indikationen und die gemessenen Parameter.
Indikationen und Vorbereitung
Die Hauptindikationen für die Rechtsherzkatheterisierung umfassen die Diagnostik und Differenzierung der pulmonalen Hypertonie, die hämodynamische Beurteilung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (insbesondere Transplantationsevaluation), die Abklärung von Klappenerkrankungen (insbesondere Mitral- und Trikuspidalklappe), die Shunt-Diagnostik, die perioperative Überwachung bei Hochrisiko-Herzchirurgie und die Steuerung der Therapie bei kardiogenem Schock.
Die Vorbereitung umfasst eine Aufklärung über Risiken (Arrhythmien, Pulmonalarterienruptur, Infektion, Pneumothorax), die Überprüfung der Gerinnungsparameter und die sterile Vorbereitung des Zugangs. Der bevorzugte Zugangsweg ist die rechte Vena jugularis interna; Alternativen sind die linke Jugularis, die Vena subclavia und die Vena femoralis. Der ballonspitzenbestückte Pulmonalarterienkatheter (Swan-Ganz) wird unter Druckkontrolle und/oder fluoroskopischer Führung vorgeschoben.
Das Standardprotokoll umfasst die sequenzielle Messung der Drücke in den vier Stationen (RA, RV, PA, PCWP), die Entnahme von arteriellen und gemischtvenösen Blutproben für die Sauerstoffgehaltsberechnung und die Herzzeitvolumenbestimmung mittels Thermodilution und/oder Fick-Methode. Bei Verdacht auf intrakardiale Shunts wird eine Oxymetrie-Serie (Sättigungsmessungen auf verschiedenen Ebenen) durchgeführt.
Gemessene und berechnete Parameter
Direkt gemessene Druckwerte umfassen: rechtsatrialer Druck (RAP/ZVD, normal 2–8 mmHg), rechtsventrikulärer Druck (RVP, normal 15–30/2–8 mmHg), Pulmonalarteriendruck (PAP, normal 15–30/4–12 mmHg, mittlerer mPAP 9–18 mmHg) und pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP, normal 6–12 mmHg). Der PCWP dient als Surrogat für den linksatrialen Druck.
Das Herzzeitvolumen wird mittels Fick-Methode (HZV = VO₂ ÷ C(a-v)O₂) und/oder Thermodilution bestimmt. Aus dem HZV und den gemessenen Drücken werden berechnet: Herzindex (CI), systemischer Gefäßwiderstand (SVR), pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR), Schlagvolumen (SV), Schlagvolumenindex (SVI), links- und rechtsventrikuläre Schlagarbeit und transpulmonaler Gradient.
Die Oxymetrie-Serie für die Shunt-Diagnostik umfasst Sättigungsmessungen aus oberer und unterer Hohlvene, rechtem Vorhof, rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie. Ein Sättigungssprung von mehr als 7% zwischen zwei aufeinanderfolgenden Stationen deutet auf einen Links-Rechts-Shunt auf der entsprechenden Ebene hin. Die Qp/Qs-Berechnung mittels Fick-Methode quantifiziert das Shunt-Ausmaß.
Standardprotokoll und Qualitätssicherung
Ein standardisiertes RHK-Protokoll beginnt mit der Nullkalibrierung des Drucksystems auf Höhe der mittleren Thoraxachse (Phlebostase-Achse). Die Druckaufnehmer werden vor jeder Messung überprüft. Die Katheterposition wird durch die typische Druckkurvenform in jeder Kammer bestätigt – RA mit a- und v-Wellen, RV mit steiler Druckanstieg, PA mit dicrotic notch und PCWP mit a- und v-Wellen bei niedrigerem Mitteldruck als PA.
Die PCWP-Messung erfordert besondere Sorgfalt: Der Ballonmuss vollständig infliert sein, die Kurvenform muss den typischen atrialen Druckkurven entsprechen, und die PCWP-Sättigung (Wedge-Sättigung > 95%) bestätigt die korrekte Position. Überwedging (exzessive Balloninflation) oder exzentrische Position können falsch erhöhte Werte liefern.
Die Dokumentation folgt einem standardisierten Format mit allen gemessenen Drücken, Herzzeitvolumenwerten (Fick und/oder Thermodilution), berechneten Gefäßwiderständen und einer klinischen Zusammenfassung des hämodynamischen Profils. Die Qualitätssicherung umfasst die Überprüfung der Plausibilität aller Werte und die Konsistenz zwischen Fick- und Thermodilutionswerten.
Häufig gestellte Fragen
Was sind die Hauptindikationen für eine Rechtsherzkatheterisierung?
Die Hauptindikationen umfassen die Diagnostik der pulmonalen Hypertonie, die hämodynamische Evaluation bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Transplantationskandidaten, die Abklärung von Klappenerkrankungen und Shunts, die perioperative Überwachung und die Steuerung der Therapie bei kardiogenem Schock.
Welche Drücke werden bei der Rechtsherzkatheterisierung gemessen?
Es werden sequentiell gemessen: rechtsatrialer Druck (RAP/ZVD, normal 2–8 mmHg), rechtsventrikulärer Druck (normal 15–30/2–8 mmHg), Pulmonalarteriendruck (normal 15–30/4–12 mmHg, mPAP 9–18 mmHg) und pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP, normal 6–12 mmHg).
Welche Risiken hat die Rechtsherzkatheterisierung?
Die Komplikationsrate ist gering (< 1% schwere Komplikationen). Mögliche Risiken umfassen Arrhythmien (meist selbstlimitierend bei Katheterpassage), Pulmonalarterienruptur (selten, < 0,1%), Infektionen, Pneumothorax (bei Subclavia-Zugang), Thrombose und Knotenbildung des Katheters.