Protocolo de Cateterismo Cardíaco Direito: Procedimento, Medidas Hemodinâmicas e Débito Cardíaco pelo Método de Fick

O cateterismo cardíaco direito (RHC) é um procedimento diagnóstico invasivo que envolve o avanço de um cateter especializado através do sistema venoso central e das câmaras direitas do coração até a vasculatura pulmonar para medir diretamente pressões intracardíacas e débito cardíaco. Desenvolvido inicialmente na década de 1940 e refinado com a introdução do cateter com balão na ponta de Swan-Ganz em 1970, o RHC continua sendo o padrão de referência para avaliação hemodinâmica na insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, valvopatias e choque cardiogênico. O procedimento fornece dados que não podem ser obtidos com confiabilidade apenas por métodos de imagem não invasivos, incluindo pressão do átrio direito (RA), pressão do ventrículo direito (RV), pressão da artéria pulmonar (PA) e pressão capilar pulmonar de oclusão (PCWP).

As indicações para o cateterismo cardíaco direito incluem a avaliação de dispneia inexplicada quando os testes não invasivos são inconclusivos, a confirmação e a classificação da hipertensão pulmonar de acordo com critérios hemodinâmicos, a avaliação da gravidade das valvopatias, a avaliação hemodinâmica pré-transplante e o manejo da insuficiência cardíaca aguda descompensada ou do choque cardiogênico. O RHC também é essencial para o teste de vasorreatividade em pacientes com suspeita de hipertensão arterial pulmonar (PAH) e para orientar a titulação de terapias inotrópicas, vasodilatadoras e de suporte circulatório mecânico na unidade de terapia intensiva.

As contraindicações ao RHC são relativamente poucas e incluem próteses mecânicas de valva tricúspide ou pulmonar, que podem ser danificadas pela passagem do cateter, endocardite direita ativa com vegetações volumosas e coagulopatia grave não corrigida. As contraindicações relativas incluem a presença de eletrodos de marcapasso permanente ou desfibrilador no coração direito, embora operadores experientes rotineiramente naveguem cateteres ao lado de eletrodos intracardíacos com orientação fluoroscópica. A taxa global de complicações do RHC é baixa, tipicamente inferior a 1% para eventos adversos graves, tornando-o um procedimento seguro quando realizado por operadores treinados seguindo protocolos padronizados.

A veia jugular interna direita é o local de acesso preferido para o RHC porque oferece um trajeto anatômico direto até o átrio direito por meio da veia cava superior, facilitando a manipulação do cateter e o posicionamento fluoroscópico. A veia femoral é uma alternativa quando o acesso jugular interno é contraindicado ou tecnicamente difícil, embora esteja associada a risco ligeiramente maior de infecção e exija cateteres mais longos. O acesso venoso subclávio, embora ocasionalmente utilizado, apresenta maior risco de pneumotórax e geralmente é evitado em estudos hemodinâmicos de rotina. O acesso vascular é obtido usando a técnica de Seldinger modificada sob orientação ultrassonográfica, e uma bainha introdutora venosa, normalmente de 7 a 8 French, é posicionada para acomodar o cateter de artéria pulmonar.

O cateter padrão de artéria pulmonar Swan-Ganz é um cateter de 7 French, 110 cm, com balão na ponta, dirigido pelo fluxo e com múltiplos lumens. Após a inserção pela bainha introdutora, o cateter é avançado com o balão desinsuflado até aproximadamente 20 cm, atingindo o átrio direito pela abordagem jugular interna direita. O balão é então insuflado com 1,0 a 1,5 mL de ar, e o cateter é avançado sob monitorização contínua das curvas de pressão. À medida que o cateter atravessa o átrio direito, o ventrículo direito e a artéria pulmonar, curvas de pressão características confirmam a posição da ponta do cateter em cada estação. A orientação fluoroscópica é usada na maioria dos laboratórios de cateterismo, embora a colocação à beira do leito guiada apenas pelas curvas de pressão seja realizada em unidades de terapia intensiva.

O posicionamento adequado do cateter é confirmado pela transição da curva da artéria pulmonar para a curva de oclusão capilar pulmonar quando o balão é insuflado, sendo o traçado de oclusão caracterizado por oscilações do tipo atrial, com ondas a e v, e por uma pressão média inferior à pressão média da artéria pulmonar. Após o registro da pressão de oclusão, o balão é desinsuflado e a ponta do cateter deve retornar a uma posição na artéria pulmonar principal. O cateter não deve permanecer na posição de oclusão com o balão insuflado por mais de 15 a 30 segundos para evitar ruptura ou infarto da artéria pulmonar. Após o posicionamento, o cateter é fixado na bainha introdutora e um curativo estéril é aplicado sobre o local de inserção.

A pressão atrial direita (RAP) é a primeira medida obtida durante o avanço do cateter, com valores normais variando de 2 a 8 mmHg de média. A curva do átrio direito contém onda a, descida x, onda v e descida y. RAP elevada sugere disfunção do ventrículo direito, insuficiência tricúspide, constrição pericárdica ou sobrecarga volêmica. Ondas v proeminentes no traçado atrial direito são um marcador clássico de insuficiência tricúspide significativa, e a equalização das pressões diastólicas em todas as câmaras aumenta a suspeita de tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva.

A pressão do ventrículo direito é registrada quando o cateter cruza a valva tricúspide, com pressão sistólica normal de 15 a 30 mmHg e pressão diastólica de 2 a 8 mmHg. Em seguida, o cateter é avançado até a artéria pulmonar, onde a pressão sistólica normal da AP varia de 15 a 30 mmHg, a diastólica de 4 a 12 mmHg e a pressão média da AP (mPAP) de 9 a 18 mmHg. Uma mPAP superior a 20 mmHg em repouso define hipertensão pulmonar de acordo com as diretrizes ESC/ERS de 2022. A PCWP, obtida por insuflação do balão em um ramo distal da AP, reflete a pressão do átrio esquerdo e normalmente varia de 6 a 12 mmHg. Uma PCWP acima de 15 mmHg indica elevação das pressões de enchimento do lado esquerdo, diferenciando hipertensão pulmonar pós-capilar da pré-capilar.

Durante o estudo hemodinâmico, são coletadas amostras de sangue da artéria pulmonar, representando sangue venoso misto, e de uma artéria periférica para análise da saturação de oxigênio. Essas saturações são críticas tanto para o cálculo do débito cardíaco pelo método de Fick quanto para a detecção de shunts. Um step-up de saturação de oxigênio superior a 7% entre o átrio direito e a artéria pulmonar sugere um shunt intracardíaco esquerda-direita, como comunicação interatrial. O débito cardíaco por termodiluição é medido simultaneamente por meio da injeção de solução salina fria pela porta proximal e do registro da mudança de temperatura pelo termistor distal, gerando uma curva de termodiluição a partir da qual o débito cardíaco é calculado. Todas as medições devem ser obtidas ao final da expiração para minimizar os efeitos da variação da pressão intratorácica sobre os valores registrados.

O método de Fick para determinação do débito cardíaco é realizado durante o RHC por meio da medição simultânea do consumo de oxigênio (VO₂) e da diferença arteriovenosa do conteúdo de oxigênio (CaO₂ − CvO₂). O sangue arterial é coletado de uma linha arterial radial ou femoral, e o sangue venoso misto é obtido pela porta distal do cateter de artéria pulmonar posicionado na artéria pulmonar principal. Ambas as amostras passam por co-oximetria para determinar SaO₂ e SvO₂, e a concentração de hemoglobina é medida ao mesmo tempo. O conteúdo de oxigênio de cada amostra é calculado pela fórmula: conteúdo de O₂ = (1,34 × Hb × SO₂) + (0,003 × PO₂).

A medição direta do VO₂ usando um carrinho metabólico, por calorimetria indireta, fornece o débito cardíaco pelo método de Fick mais preciso, mas é tecnicamente exigente e não está universalmente disponível. Na prática, muitos laboratórios estimam o VO₂ usando o método de Fick presumido, aplicando fórmulas baseadas na superfície corporal, como 125 mL O₂/min/m², segundo LaFarge e Miettinen, ou 3 mL O₂/min/kg. Embora o método de Fick presumido seja conveniente, ele introduz erro de 10% a 25% em comparação com o VO₂ medido, especialmente em pacientes criticamente enfermos, indivíduos obesos e aqueles com estados metabólicos anormais. O débito cardíaco resultante é calculado como CO = VO₂ / (CaO₂ − CvO₂), expresso em litros por minuto.